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FORMULAIRE DE PRE-ENREGISTREMENT DES DEMANDEURS DE TEST RT-PCR DE LA COVID-19

Veuillez remplir intégralement les champs ci-dessous, SVP!


* :informations obligatoire

A. IDENTIFICATION

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@
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B. VACCINATION CONTRE LA COVID

Avoir déjà pris le vaccin contre la covid
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Avez-vous manipulé des animaux les jours précédents ?
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C. SYMPTOMES DE LA COVID
Avez-vous senti au moins l’un des symptômes de la Covid19 ?


Évolution clinique du patient
Avez-vous eu des écoulements nasaux?
Avez-vous eu de la taux sec ?
Mal de gorge ?
Souffère de l'asthénie ?
Difficultés respiratoire ?
Avoir senti des éssoufflements?
Douleurs musculaires ?
Signes neurologiques
Avoir de la fièvre de plus de 38°C :

ANTECEDENTS MEDICAUX

Avoir un cancer ?
Souffrir du diabète
Souffrir de l'Asthme
Souffrir de la drépanocytose
HTA (l'hypertension artérielle : HTA)
Avoir une maladie pulmonaire chronique
Avoir une maladie cardiaque ?
Si femme, êtes-vous enceinte?

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